Form Survei Kepuasan Masyarakat

Jenis Layanan:

Umur:

Jenis Kelamin:

Laki-Laki

Perempuan

Pendidikan Terakhir:

Tidak Sekolah

Tidak Tamat SD/Sederajat

Tamat SD/Sederajat

Tidak Tamat SMP/Sederajat

Tamat SMP/Sederajat

Tidak Tamat SMU/Sederajat

Tamat SMU sederajat

Tamat D1, D2 atau D3

Tamat S1, S2, S3

Pekerjaan:

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

Tidak Sesuai

Kurang Sesuai

Sesuai

Sangat Sesuai

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?

Tidak Mudah

Kurang Mudah

Mudah

Sangat Mudah

Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?

Tidak

Kurang

Baik

Sangat Baik

Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?

Sangat Mahal

Cukup Mahal

Murah

Gratis

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan dengan hasil yang diberikan?

Tidak

Kurang

Baik

Sangat Baik

Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?

Tidak Kompeten

Kurang Kompeten

Kompeten

Sangat Kompeten

Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan (kesopanan & keramahan)?

Tidak Sopan dan Ramah

Kurang Sopan dan Ramah

Sopan dan Ramah

Sangat Sopan dan Ramah

Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?

Buruk

Cukup

Baik

Sangat Baik

Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?

Tidak Ada

Ada Tetapi Tidak Berfungsi

Berfungsi Kurang Maksimal

Dikelola Dengan Baik

Saran dan Masukan:

Unsur Pelayanan